國家運輸安全調查委員會近日公布台鐵平溪線去年2月12日發生的列車出軌事故調查報告。當時一列由八斗子站開往菁桐站的4816次區間車,在嶺腳站出發後,第3車廂前端第1、2軸出軌並擦撞月台,所幸未造成人員傷亡。
調查報告指出,事故主要原因包括事故列車第3車廂空氣彈簧水平閥異常,導致右側車輪垂直力顯著減少,加上事故路段軌道平面性不整,可能使車輪踏面未能完全接觸鋼軌踏面。此外,該路段應設置而未設置防脫護軌,增加了車輪爬上鋼軌的風險。
運安會發現,台鐵對「1067mm軌距軌道養護檢查規範」中防脫護軌的設置條件認知不一,導致事故路段未設置防脫護軌。同時,台鐵雖有能力測量輪重,但未建立輪重管理相關措施,錯失及早發現問題的機會。
報告還指出,台鐵未規範軌道幾何不整逾緊急整修標準值的處理時限,且完工檢查方式無法確保軌道平面性符合規範。事故路段的排水功能不佳,積水混合泥沙降低了道碴支撐強度,造成軌道幾何不整。此外,交通部鐵道局對平溪支線的檢查頻率不足,未能及早發現並要求改善。
針對此事故,運安會提出六項安全改善建議,包括要求交通部修訂相關規範,明確防脫護軌設置條件並增訂鋼軌頂磨耗標準;要求鐵道局強化對台鐵平溪支線軌道及車輛檢修的檢查機制;建議台鐵將輪重納入車輛檢修指標並建立管理機制;強化平溪支線排水功能;訂定軌道整修時限並改善完工檢查方式;以及檢討軌道磨耗檢查方式。